Search

Добрый вечер, вас приветствует

Добрый вечер, вас приветствует рубрика Сегодня поговорим о стереотаксической радиотерапии метастазов колоректального рака в печени .

Наиболее частые метастатические очаги в печени это метастазы колоректального рака. Примерно у 50 % больных раком толстой кишки диагностируют синхронные или метахронные метастазы печени. Согласно рекомендациям Европейского общества онкологов (European Society for Medical Oncology ESMO) основным принципом лечения метастазов колоректального рака в печень является их хирургическая резекция в тех случаях, когда это технически выполнимо. Несмотря на значительные достижения в хирургии в течение последних десятилетий, лишь малая доля пациентов (20% – 30%) подходит для хирургической резекции.
Традиционные критерии резектабельности определялись характеристиками удаляемой паренхимы печени: не более 3 метастазов, размер не более 5 см и негативный край резекции не менее 1 см. Современные исследования значительно изменили определение резектабельности из критериев, основанных на характеристиках метастазов (количество, размер и т.д.), в сторону критериев, зависящих от полной или R0 резекции печени, а также возможности резекции любых внепеченочных поражений. Кроме того, принятие решения о резектабельности опухолевых очагов зависит от того, какой объем печени останется после операции. В настоящее время резектабельность определяется по 4 основным критериям:
1. Опухоль должна быть полностью резецирована. Резекции R0 как внутри- , так и внепеченочных метастазов должны быть выполнены.
2. По крайней мере, два смежных сегмента печени должны быть оставлены.
3. Сосудистый приток и отток, а также желчный дренаж от оставшихся сегментов должен быть сохранен.
4. Объем печени, оставшейся после резекции, должен быть адекватным, что обычно означает не менее 20% от общего объема печени для нормальной паренхимы; 3060% при поражении печени в результате химиотерапии, стеатоза, или гепатита; 4070% при наличии цирроза печени в зависимости от степени дисфункции печени.
Также немаловажными критериями являются возраст пациента, коморбидность и предшествующая системная терапия.
С целью обеспечить полноценное лечение пациентов, которые являются неподходящими кандидатами для оперативного вмешательства, изучается применение новых подходов в терапии метастазов печени (химиоэмболизация, термическая аблация, стереотаксическая радиотерапия).
Стереотаксическая радиотерапия (Stereotactic body radiotherapy SRBT) представляет собой новейшую технологию, демонстрирующую высокую эффективность в удалении опухолей различных локализаций и позволяет с максимальной точностью доставить высокие дозы излучения к опухоли за несколько фракций, сводя к минимуму повреждение окружающей здоровой ткани.
Концепция использования стереотаксической радиохирургии для лечения внечерепных опухолей впервые была предложена Lars Leksell в 1951 году. В течение следующих десятилетий был разработан ряд линейных ускорителей, доставляющих высокие дозы радиации к опухоли с максимальным уменьшением дозы за пределами лечебного объема. Однако использование стереотаксической радиохирургии в лечении внечерепных опухолей было ограничено из-за движений, совершаемых пациентом при дыхании, и требовало применения методов фиксации во время проведения процедуры.
В 1997 году John Adler и др. внедрили Кибернож(CyberKnife Robotic System) новую безфиксационную роботизированную систему в радиохирургии. Кибернож состоит из установленного на промышленном многоцелевом роботе линейного ускорителя, позволяющего с субмиллиметровой точностью облучать объект с показателем 600 сГр, занимая 1320 лечебных позиций. (рис 1.)
Показаниями к применению системы Кибернож для лечения метастазов колоректального рака в печень являются:
1. Наличие 5 метастатических очагов в печени
2. Максимальный размер очага 6 см
3. Отсутствие внепеченочных метастатических очагов
4. Удовлетворительный соматический статус (индекс Карновского 70%)
5. Сохранная функция печени (содержание аминотрансфераз 5 верхних границ нормального уровня, а также уровень общего билирубина в пределах референсных значений, уровень сывороточного альбумина >30 г/л)
6. Объем здоровой ткани печени >700 см3
Преимущество системы Кибернож в методе активного управления изображением в момент процедуры облучения. Достигается это с помощью предварительной подкожной установки рентгеноконтрастных маркеров в область опухоли и вокруг нее. В момент облучения камеры рентгеновского изображения, расположенные вокруг пациента, фиксируют перемещение опухоли при дыхательных движениях. Данная опция позволяет скорректировать угол облучения в соответствии с изменением положения опухоли при дыхании, а также позволяет избежать применения методик для фиксации пациента.
Относительной сложностью в применении системы Кибернож в лечении пациентов с метастазами печени является близость соседних критических структур (легких, пищевода, сердца, желудка, грудной стенки, ребер, петель кишки, спинномозгового канала), что требует тщательного планирования терапии c целью отграничить критические структуры от облучения. Для этого применяется Многоплановая программа планирования лечения (Multiplan treatment planning software). (рис. 2.)
Пациентам, которые являются подходящими кандидатами для терапии системой Кибернож, в область опухоли и вокруг нее интервенционным радиологом подкожно под местной анестезией и контролем КТ устанавливаются трехмиллиметровые рентгенконтрастные маркеры. Предлучевая подготовка проводится с помощью симуляционного КТ сканирования с внутривенным контрастированием для выделения опухолевого очага (или очагов), по крайней мере, через 1 неделю после установки маркеров, чтобы предотвратить их миграцию в периоде между симуляцией и началом лечения.
Для лечения метастатических очагов колоректального рака в печени авторы мультицентровых исследований рекомендуют использовать дозы 48 Гр по крайней мере за 3 фракции. В большинстве исследований, касающихся аспектов стереотаксической радиотерапии, описано применение доз от 30 до 60 Гр за одну шесть фракций. Согласно доступным данным, минимальная доза облучения в 40 Гр за 3 фракции является необходимой для достижения должного местного контроля.
Эффективность проводимой радиотерапии измеряется уровнем достигнутого местного контроля. Выполняется КТ или МРТ в динамике и по критериям RECIST оценивается ответ опухоли на лечение. (рис.3.)

Материал подготовила
Литература:
1. Peter Ihnát; Eva Skácelíková; Milan Tesař; Igor Penka
Stereotactic body radiotherapy using the CyberKnife system in the treatment of patients with liver metastases: state of the art
OncoTargets and Therapy
2018 Aug 10
2. Chang DT, Swaminath A, Kozak M, et al.
Stereotactic body radiotherapy for colorectal liver metastases: a pooled analysis.
Cancer. 2011;117(17): 40604069
3. Rule W, Timmerman R, Tong L, et al.
Phase I dose-escalation study of stereotactic body radiotherapy in patients with hepatic metastases.
Ann Surg Oncol. 2011;18(4):10811087
4. Patrick Berkovic, Akos Gulyban et al
Stereotactic robotic body radiotherapy for patients with unresectable hepatic oligorecurrence
Clinical Colorectal Cancer
2017 March 9
5. D. Peiffert , A.-S. Baumann, V. Marchesi
Treatment of hepatic metastases of
colorectal cancer by robotic stereotactic radiation (Cyberknife)
Journal of Visceral Surgery (2014) 151, S45S49

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *